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哪一項可以最準確表述您的身份(必填項)*
我是……
患者 醫療專(zhuān)業(yè)人士/醫療專(zhuān)業(yè)相關(guān)工作人員 護理者/親戚/朋友/其他 嘉和生物員工/供應商
法律免責聲明

您可以使用該表來(lái)報告您在使用嘉和產(chǎn)品時(shí)遇到的不良事件。根據法律要求,在向數據庫中進(jìn)行數據處理及錄入時(shí),一切能夠識別您個(gè)人身份的個(gè)人信息將被保護。

法律規定,生產(chǎn)企業(yè)有義務(wù)搜集藥物不良事件信息,并根據實(shí)際情況向國家相關(guān)機構報告。如果您身上發(fā)生了不良事件,或者您覺(jué)得自己可能正遭遇不良事件,應及時(shí)向醫生及醫療機構尋求幫助。

不良事件是指患者或臨床試驗受試者在用藥后,發(fā)生的不良醫學(xué)狀況或原有醫學(xué)狀況的惡化,無(wú)論該事件是否與懷疑用藥有因果關(guān)系。不良醫學(xué)狀況包括癥狀(如惡心、胸痛)、征兆(如心跳過(guò)速、肝臟腫大)或研究結果異常(如實(shí)驗室發(fā)現、心電圖異常)等。此外,還包括我們收集到的其他信息,如服藥過(guò)量、不良相互作用等。

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不良事件報告表

*為必填項

患者信息:
姓名*: 出生日期/年齡*: 性別*:
身高:cm 體重:kg 種族:
不良事件*: 發(fā)生國家:
不良事件描述:
病史: 合并用藥:
患者是否住院:
患者是否死亡: 死亡日期: 死因:
是否尸檢: 不詳
嘉和懷疑用藥*: 適應癥: 批號: 藥品過(guò)期日:
劑量和用藥方式: 用藥頻率: 用藥開(kāi)始日期: 用藥結束日期:
針對懷疑用藥采取的措施: 中斷 停止 劑量升高 劑量降低 不詳
填表人員:
姓名*: 填表人員獲知日期*: 公司:
聯(lián)系方式 (電話(huà)和郵箱)*:
報告者信息:
報告者姓名: 報告者是否愿意被嘉和藥物安全部門(mén)聯(lián)系以獲取隨訪(fǎng)信息? *
報告者職業(yè)*: 消費者 醫療專(zhuān)業(yè)人士 (HCP) (詳述)
聯(lián)系方式 (電話(huà)和郵箱)*:
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